介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（令和3年5月20日付改正）（エクセル：22KB）

記載例（PDF：170KB）

届出書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙,色紙は不可）

事務の概要（制度のあらまし）

豊齢力チェックリストにより判定基準に該当した方（事業対象者）が,総合事業の介護予防・生活支援サービス事業を利用するためには,介護予防ケアマネジメントが必要です。
介護予防ケアマネジメントを地域包括支援センターに依頼した場合,また,介護予防ケアマネジメントの届出内容（介護予防ケアマネジメント担当事業者など）に変更があった場合には届出が必要です。なお,地域ごとに担当する地域包括支援センターが決まっています。
この届出により,介護保険被保険者証に介護予防ケアマネジメント担当事業者の情報を記載して交付します。

事務の根拠

介護保険法第115条の45の3第3項等

届出方法等

1　届出場所

(1)区役所　障害高齢課　地域支援係

(2)宮城総合支所　障害高齢課　高齢者支援係

(3)秋保総合支所　保健福祉課　保健係

 

2　届出できる方

本人,家族,代理の方
※代理の方が届出するときは委任状が必要です。

3　届出に必要なもの

(1)介護保険被保険者証

(2)豊齢力チェックリスト

(3)委任状（代理の方による届出の場合）

(4)マイナンバーを記載する場合は、マイナンバーがわかる書類と本人であることが確認できる書類（PDF：132KB）

＜参考＞社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）について

4　手数料

なし

5　郵送による届出

原則として不可（被保険者証等の回収が必要なため）。

記載上の注意事項

「適用年月日」の欄は,地域包括支援センターとケアプラン作成等の契約を締結した年月日を正確に記載してください。いつからその地域包括支援センターからサービスを受けているか（その日から当該事業者にケアプラン作成等に係る費用が給付される）を判断するための情報になります。

審査のめやす

1. 届出者が事業対象者であるか確認します。
2. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書に記載されている,被保険者の住所・氏名・生年月日・被保険者番号,介護予防ケアマネジメントを依頼（変更）する事業者の事業所名・所在地,変更の場合はその理由及び変更年月日（適用年月日）が記入されているか,署名欄には被保険者本人の署名（やむを得ない事由により本人が署名できない場合で,届出人が本人・家族以外の場合は,委任状が必要です。）・押印がなされているかを確認します。
3. 介護保険被保険者証を回収します。
4. 届出書に記載されている地域包括支援センターがお住まいの地域の担当か,介護予防ケアマネジメントを担当する事業者が,指定居宅介護支援事業者または基準該当居宅介護支援事業者であるか確認します。
5. 届出の受理ができない場合
   (1)依頼する地域包括支援センター,指定居宅介護支援事業者または基準該当居宅介護支援事業者が存在しない場合
   (2)仙台市の被保険者でない場合（住所地特例の方は除く）
   (3)被保険者本人の署名がない場合

標準処理期間（処理期間のめやす）

原則として後日郵送により交付いたします。

問い合わせ先・電話番号

担当部署	電話番号
青葉区役所保健福祉センター障害高齢課地域支援係	電話：022-225-7211（代表）
宮城野区役所保健福祉センター障害高齢課地域支援係	電話：022-291-2111（代表）
若林区役所保健福祉センター障害高齢課地域支援係	電話：022-282-1111（代表）
太白区役所保健福祉センター障害高齢課地域支援係	電話：022-247-1111（代表）
泉区役所保健福祉センター障害高齢課地域支援係	電話：022-372-3111（代表）
宮城総合支所障害高齢課高齢者支援係	電話：022-392-2111（代表）
秋保総合支所保健福祉課保健係	電話：022-399-2111（代表）