ID:018-479F0

更新日:2017年6月20日

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介護保険 負担限度額認定申請書

添付ファイル

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙可(感熱紙、裏紙、色紙は不可)

事務の概要(制度のあらまし)

食費と居住費のめやす(基準費用額)

介護保険施設に入所(短期入所含む)する際の食費と居住費の平均的な額は下表のとおりです。
実際に負担する金額は、施設と利用者との契約によって異なります。

基準費用額一覧

食費(日額)

居住費(日額)

ユニット型個室

ユニット型準個室

従来型個室

多床室

特養等

老健・療養型等

特養等

老健・療養型等

1,380円

1,970円

1,640円

1,150円

1,640円

840円

370円

所得が少ない方の負担を軽減する制度-特定入所者介護(予防)サービス費の支給

所得が少ない方の負担が重くならないよう、所得に応じて負担限度額を設け、施設との契約により定められた利用者負担額から負担限度額を引いた額を「特定入所者介護(予防)サービス費」として介護保険から支給することにより、負担限度額で利用することが可能になります。対象になるのは、下表の利用者負担段階第1段階から第3段階の方です。
「特定入所者介護(予防)サービス費」の支給を受け、負担限度額で利用できるようにするためには、「負担限度額認定申請」を行い、認定を受ける必要があります。

制度の対象者

利用者負担段階

区分

  • 被保険者の所得状況

第1段階

  • 配偶者と世帯全員が市町村民税非課税で、本人が老齢福祉年金を受給している方
  • 生活保護を受けている方

第2段階

  • 配偶者と世帯全員が市町村民税非課税で、本人の前年の合計所得金額と課税年金及び非課税年金(障害年金、遺族年金等)の年金収入額の合計が80万円以下の方

第3段階

  • 配偶者と世帯全員が市町村民税非課税で、本人の前年の合計所得金額と課税年金及び非課税年金(障害年金、遺族年金等)の年金収入額の合計が80万円を超える方

第4段階

  • 本人が市町村民税非課税で、配偶者または世帯の中に市町村民税を課税されている方がいる方
  • 本人が市町村民税を課税されている方

預貯金等に関する要件

預貯金等が一定額

以下であること

  • 単身の方:1,000万円以下
  • 配偶者がいる方:2人の合計額が2,000万円以下

※配偶者は事実婚の場合も含まれます。配偶者からDV防止法における暴力を受けた場合や、行方不明の場合は除きます。
※預貯金等とは、現金、預貯金、信託、有価証券、金銀などの貴金属などをいいます。(負債がある場合は、預貯金等の額から差し引くことができます。)
※利用者負担第4段階の方が施設に入所し、食費・居住費を負担することにより、在宅で生活される他の世帯員(別世帯の配偶者を含む)が生計困難となる場合には、一定要件を満たす場合に限り、入所者の利用者負担段階を第3段階に変更できる場合があります。

減額認定の有効期間

減額認定の有効期間は、原則として申請日の属する月の初日から毎年7月31日までです。引き続き減額の認定を希望される場合は、毎年更新申請していただく必要があります。

各利用者負担段階の負担限度額(日額)

負担限度額一覧

利用者負担段階

負担限度額(日額)

区分

食費

居住費(滞在費)

ユニット型個室

ユニット型準個室

従来型個室

多床室

特養等

老健・療養型等

第1段階

300円

820円

490円

320円

490円

0円

第2段階

390円

820円

490円

420円

490円

370円

第3段階

650円

1,310円

1,310円

820円

1,310円

370円

第4段階

施設と利用者との契約によって決定します

  • 特養等=介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、(介護予防)短期入所生活介護
  • 老健・療養型等=介護老人保健施設、介護療養型医療施設、(介護予防)短期入所療養介護
    ※基準費用額を超えた金額や、交付を受けた認定証に記載された負担限度額を超えた金額を支払った場合には、給付の対象となりません。

事務の根拠

介護保険法第51条の3、4、第61条の3、4、介護保険法施行規則第83条の6等

申請方法等

1申請場所

(1)区役所 障害高齢課 介護保険係
(2)総合支所 保健福祉課 福祉係

2申請できる方

本人、家族、代理の方(委任状が必要)
※家族以外の代理の方が申請するときは委任状が必要です。

※申請書にマイナンバーを記載する場合は、家族の申請でも委任状が必要になりますが、被保険者本人の「介護保険被保険者証」や「介護保険負担限度額認定証」の原本を持参できる場合は省略できます。

3申請に必要なもの

(1)同意書(2)印鑑(同意書の押印に、本人と配偶者の分が必要です。)
(3)介護保険被保険者証
(4)介護保険負担限度額認定証(現在交付されている場合)
(5)預貯金等の額を確認できる書類(本人と配偶者の分が必要です。)

  • 預貯金(普通・定期など)……通帳や口座残高が分かるもの(写しでも可)
    ※金融機関名、口座番号、口座名義、申請日直近から2か月間の記帳内容を確認しますので、申請日直近に記帳したものをご提出ください。
  • 有価証券(株式・国債・地方債・社債など)、投資信託等……購入先口座残高が分かるもの等(写しでも可)
    ※申請日直近から2か月以内の「時価」を確認します。
  • 金銀などの貴金属……貴金属を預けている口座の残高がわかるもの等(写しでも可)
    ※金融機関名、口座番号、口座名義、申請日直近から2か月間の残高等を確認します。
  • その他…負債のある方は、借用証書等
    ※預貯金などの額から負債額分を差し引くために確認します。(預貯金等の合計額が【単身1,000万円・夫婦2,000万円】以下の場合は負債の確認書類の提出は不要です。)

(6)申請者本人、別世帯の配偶者または同じ世帯の中に、申請する年の1月2日以降(サービス利用月が1月~7月分の申請の場合は申請する年の前年の1月2日以降)に仙台市に転入された方や、仙台市外にお住まいの方がいる場合は、その方の「市町村民税非課税証明書」
(7)仙台市外の市区町村で生活保護を受給されている方は、生活保護を受給していることが確認できる書類(保護証明書等)
(8)境界層の方は、境界層該当証明書
(9)委任状(本人、ご家族以外の方が申請される場合は必要です。)
(10)マイナンバーを記載する場合は、マイナンバーがわかる書類と本人であることが確認できる書類(PDF:132KB)
<参考>社会保障・税番号制度(マイナンバー制度)について

4手数料

なし

5郵送による申請

原則として受け付けておりません。(対象者に該当するかどうかの確認が必要なため、窓口申請が原則)

審査のめやす

  1. 申請書に、本人の氏名・被保険者証番号・生年月日、介護保険施設に入所している場合は入所している施設名称・所在地が記入されているか、また、申請書を本人以外が記入している場合は、代筆者の氏名・住所が記入されているかを確認します。
  2. 被保険者証を提示していただき、要介護(要支援)認定を受けているかを確認します。
  3. 提出された書類等により、対象者に該当するかを確認します。

標準処理期間(処理期間のめやす)

原則として後日郵送により交付いたしますが、仙台市の公簿等により確認できる場合は、その場で交付いたします。

担当部署一覧

担当部署

電話番号

青葉区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-225-7211(代表)

宮城野区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-291-2111(代表)

若林区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-282-1111(代表)

太白区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-247-1111(代表)

泉区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-372-3111(代表)

宮城総合支所保健福祉課福祉係

電話:022-392-2111(代表)

秋保総合支所保健福祉課福祉係

電話:022-399-2111(代表)

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お問い合わせ

健康福祉局介護保険課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎8階

電話番号:022-214-5225

ファクス:022-214-4443