介護保険適用除外施設入所・退所連絡票 (施設向け)

届出書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙は不可）

事務の概要（制度のあらまし）

介護保険の被保険者（40歳～64歳の公的医療保険の加入者及び65歳以上の方）が介護保険適用除外施設に入所・退所する場合は被保険者資格の取得・喪失を伴います。このため,被保険者から市区町村へ届出が必要になりますが,介護保険適用除外施設から市区町村へも,入所・退所する方について,上の入所・退所連絡票を提出してくださるようご協力をお願いします。
介護保険適用除外施設に入所し法定の要件を満たすと介護保険適用除外者となり,被保険者としての資格を失い,介護保険のサービスを受けることができなくなるとともに,介護保険料が賦課されなくなります。
また,介護保険適用除外者が施設を退所すると,被保険者としての資格を得ることとなり,介護保険料が賦課されるとともに,要介護・要支援認定を受けることによって1割から3割の自己負担で介護サービスを受けられます。

事務の根拠

介護保険法第12条,介護保険法施行法第11条,介護保険法施行規則第170条,介護保険の適用除外者に係る情報提供について（通知）(平成12年3月28日社援保第12号・障障第10号)

提出方法

1　提出場所

（1）区役所　介護保険課　介護保険係
（2）宮城総合支所　障害高齢課　高齢者支援係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（3）秋保総合支所　保健福祉課　福祉係

2　提出できる方

介護保険適用除外対象施設担当者

3　提出に必要なもの

なし

4　手数料

なし

受理時の確認内容

届出書に,施設に入所又は退所される方の氏名・住所・生年月日・性別・被保険者証番号・入所前の住所又は退所後の住所・入所又は退所年月日・施設名称・施設住所・退所の場合は退所理由が記入されているかを確認します。入所の際の,介護保険適用除外になるための要件等については,介護保険課が担当部局に確認します。

標準処理期間（処理期間のめやす）

退所される方には被保険者証が交付されますが,この被保険者証はご本人様あてに後日郵送により交付いたします。

お問い合わせ先
区役所・総合支所	担当部署	電話番号
青葉区役所	介護保険課介護保険係	022-225-7211（代表）
宮城総合支所	障害高齢課高齢者支援係	022-392-2111（代表）
宮城野区役所	介護保険課介護保険係	022-291-2111（代表）
若林区役所	介護保険課介護保険係	022-282-1111（代表）
太白区役所	介護保険課介護保険係	022-247-1111（代表）
秋保総合支所	保健福祉課福祉係	022-399-2111（代表）
泉区役所	介護保険課介護保険係	022-372-3111（代表）