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ID:018-49C25

更新日:2016年9月20日

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介護保険 高額介護・介護予防サービス費振替口座変更申請書

添付ファイル

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可(感熱紙,裏紙,色紙は不可)

事務の概要(制度のあらまし)

介護サービスを利用した際に支払う利用者負担額(1割または2割負担)は,所得等に応じて1ヶ月当りの上限額が決められており,上限額を上回った場合には,その超えた額が「高額介護(介護予防)サービス費」として利用者(被保険者)に支払われます。
申請後は、自動的に指定された口座に振り込まれますが,口座を変更したい場合は,届出が必要です。

事務の根拠

介護保険法第51条及び第61条,介護保険法施行規則第83条の4等

申請方法等

1. 申請場所

区役所障害高齢課介護保険係
総合支所保健福祉課福祉係

2. 申請できる方

本人,家族,代理の方
※家族以外の代理の方が申請するときは委任状が必要です。

3. 申請に必要なもの

(1)介護保険被保険者証
(2)印かん
(3)振込先口座がわかるもの(振込先の名称、支店名、口座番号、口座名義人)
(4)委任状(代理の方が申請する場合のみ。)

4. 手数料

なし

審査のめやす

  1. 申請書に,本人の氏名・被保険者証番号・生年月日、本人の署名(住所・電話番号・氏名・印かん)が記入されているか確認します。
  2. 申請署名欄の記載者が本人か確認します。(本人以外の場合、記載者により申請書の余白に氏名・続柄等を記載してもらいます。また、本人家族以外の場合には委任状が必要になります。)
  3. 本人以外の代理人口座に振込を希望する場合は、申請書の委任状欄に、代理人(口座名義人)及び委任者(本人)の署名(住所・電話番号・氏名・印かん)が必要です。委任状欄の代理人が口座名義人であることを確認します。

標準処理期間(処理期間のめやす)

毎月7日までに申請いただいたものについては,その月の20日に指定口座に振り込みます。8日以降の申請の場合は,翌月以降に変更されます。
※7日が土日祝日にあたる場合等は締切日が前後する場合がありますので、窓口へご確認ください。
※振込日は金融機関の営業日等の関係で前後する場合があります。

お問い合わせ先

問い合わせ先・電話番号

担当課

電話番号

青葉区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-225-7211(代表)

宮城野区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-291-2111(代表)

若林区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-282-1111(代表)

太白区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-247-1111(代表)

泉区役所保健福祉センター障害高齢課介護保険係

電話:022-372-3111(代表)

宮城総合支所保健福祉課福祉係

電話:022-392-2111(代表)

秋保総合支所保健福祉課福祉係

電話:022-399-2111(代表)

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お問い合わせ

健康福祉局介護保険課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎8階

電話番号:022-214-5225

ファクス:022-214-4443