本市が実施した特定健診※1および基礎健診※2において、今年6月から9月までに受診された方81,337人のうち91人の方について、誤った健診結果を通知していたことが判明しました。
対象となる方々に深くお詫びを申し上げますとともに、結果通知書作成時のチェック体制の強化など再発防止策を徹底していきます。

※1　特定健診

　国民健康保険の被保険者のうち40歳から74歳までの方を対象に実施する健康診査。健診項目は、問診、身体計測、理学的検査、血圧測定、尿検査、血液化学検査、肝機能検査、腎機能検査、尿酸検査、貧血検査、血糖検査、心電図検査、眼底検査。

※2　基礎健診

　特定健診対象者を除いた35歳以上の市民を対象に実施する健診。主な対象は75歳以上の後期高齢者。健診項目は特定健診に準ずる。

 

1　概要

　本市が実施した特定健診および基礎健診に係る結果通知書のうち、「尿糖」または「尿蛋白」の検査結果について誤って通知したもの。また、誤った結果に基づき、本来必要のない医療機関への受診勧奨を行ったもの。

 

2　件数

(1)6月から9月までに受診した方の結果通知書81,337件のうち91件

（内訳）特定健診　46,273件のうち55件、基礎健診　35,064件のうち36件

(2)特定健診の結果に基づき医療機関受診勧奨を行った1,326件のうち8件

 

3　経緯

　結果通知書の作成および発送業務を受託している公益社団法人宮城県医師会健康センター宛てに、医療機関等から検査結果の通知内容が誤っている旨の問い合わせが8月に1件、9月に2件と連続して3件あったため、同センターにおいて確認したところ、10月14日に第一報として81件の誤りが判明、その後調査を継続した結果、25日までに追加で10件、合計91件の誤りが判明したもの。

 

4　原因

　結果通知書の作成は、医療機関で結果を記載した受診券を同センターがOCR（光学文字認識）スキャナーで読み込んで行っている。今回、スキャナーの不具合により、読み取りの際、「尿糖」および「尿蛋白」の欄の上に薄い横線が重なって入り込んだことで、主に検査結果「1」（異常なし）または「3」（要医療）について、「4」（要医療）または「5」（要医療）に誤読したもの。また、その後、担当者の目視による受診券の記載内容と読み取り結果との突合チェックを行っているが、誤読に気付かず、誤った結果通知書を発送したもの。

 

5　対応

　誤った結果通知を送った方および特定健診の結果に基づいて医療機関への受診勧奨を行った方に対し、第一報として判明した81件のうち、8月および9月に個別に対応した3件を除いた78件については、個別に電話で状況を説明した上で、謝罪文と正しい内容の結果通知書を送付した。また、追加で判明した10件についても同様の対応を行った。

 

6　再発防止策

(1)不具合が発生したOCRスキャナーについては、既にメンテナンスを行い、読み取りの際に薄い横線が発生する事象は解消しているが、今後は読み取り作業前に清掃作業を行うとともに定期的に点検を実施し、正しい読み取りが行われているか確認を行う。

(2)目視による突合チェックについては、ダブルチェックを行っていたものの同じ担当者が2回チェックを行っているケースがあったため、今後は、複数人によるダブルチェックの徹底に加え、チェック人数を2名から3名に増やす等、より確実なチェック方法について宮城県医師会健康センターと協議を進める。