市立病院において、CT検査結果が確認されないまま約15カ月が経過し、早期治療の機会を逸する医療事故が発生しました。

患者の方とそのご家族に多大なご迷惑をおかけしたことを深くおわび申し上げますとともに、今後同様の事案が生じないよう、再発防止策の徹底に努めてまいります。

 

1　患者概要　

90歳代女性

2　事故概要

令和5年1月20日に高度貧血のため当院に救急搬送され、入院した当該患者のCT検査を実施した際、放射線科が作成したCT検査結果報告書では大腸がん疑いが指摘されていたが、入院期間中、診療担当科である消化器内科においてその確認がなされないまま退院となった。

その後、令和6年4月27日に当該患者が腸閉塞疑いで当院に救急搬送され、人工肛門造設による緊急手術を行うこととなったが、この際、消化器内科でCT検査結果報告書の確認が行われていなかったことが判明したもの。令和5年1月時点で大腸がん疑いの所見を把握していれば、人工肛門造設によらない治療を選択できた可能性があった。

なお、当該患者は当院での入院治療を終え、令和6年6月に退院している。

3　原因

最初の受診から入院治療に至る間、救急科および消化器内科の複数の医師が対応する中で、院内における申し送りが不十分であり、CT検査結果が未確認のまま放置されたことによるもの。

4　対応

令和6年5月より当該患者とそのご家族に対し、説明・謝罪を行い、令和7年3月12日に示談が成立している。

5　再発防止策

（1）CT検査の読影を担当する放射線科において、検査をオーダーした診療科でのCT検査結果報告書の開封状況を定期的に確認し、未読状態となっている報告書について確認を要請する体制を構築した。

（2）今後は、電子カルテのシステム改修を行い、未読状態の報告書の存在を知らせるアラートの表示や、報告書の確認状況を複数名でチェックできる環境を整える予定である。