指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定について｜新たに指定を受けるときの提出書類｜変更があるときの提出書類｜更新の申請をするとき｜指定を辞退したいとき｜各書類の提出先

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定について

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項の規定により、自立支援医療（育成医療・更生医療）を実施するためには、市長の指定を受ける必要があります。指定事務は仙台市障害者総合支援センターが行っています。また、指定に際しては、仙台市社会福祉審議会身体障害者福祉専門分科会審査部会（月1回開催）に諮問し、そこで指定可との答申を受けた医療機関等について、審査部会の翌月1日付けでの指定となります。月により申請書の提出締切日が異なりますので、詳しくは仙台市障害者総合支援センターにお問い合わせください。（審査の日程上締切日は12日頃になります。新規申請の場合は、保険指定機関番号が決定していない時点でも申請できますので事前にご相談ください）。

なお、指定の有効期間は6年間となっており、継続して指定を受ける場合は更新の申請が必要です。必要な医療機関には仙台市障害者総合支援センターから個別にご案内します。

(※)自立支援医療（精神通院医療）については、仙台市精神保健福祉総合センター（電話:022-265-2191）にお問い合わせください。なお、育成医療・更生医療の申請書の提出締切日は、精神通院医療の締切日とは異なりますので、同時に申請される場合はご注意ください。

新たに指定を受けるときの提出書類

病院・診療所

記入要領はこちらをご欄ください。記入要領（PDF：90KB）

病院・診療所

提出が必要なとき	様式番号	様式・提出書類名	PDF	Word
必須	様式第1号	申請書	様式第1号（PDF：148KB）	様式第1号（ワード：46KB）
必須	別紙1	主として担当する医師の経歴書	別紙1（PDF：107KB）	別紙1（ワード：16KB）
必須	---	上記の医師の医師免許証（写し）	---	---
必須	別紙2	自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要	別紙2（PDF：46KB）	別紙2（ワード：15KB）
必須	別紙3	研究内容に関する証明書	別紙3（PDF：89KB）	別紙3（ワード：16KB）
じん臓に関する医療の指定を受けるとき	別紙4	人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書	別紙4（PDF：71KB）	別紙4（ワード：15KB）
小腸に関する医療の指定を受けるとき	別紙5	中心静脈栄養法などに関する臨床実績証明書	別紙5（PDF：119KB）	別紙5（ワード：16KB）
心臓移植術後の抗免疫療法を担当する「主たる医師」のとき	別紙6	心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）	別紙6（PDF：107KB）	別紙6（ワード：16KB）
心臓移植術後の抗免疫療法を担当する「連携機関の医師」のとき	別紙7	心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）	別紙7（PDF：104KB）	別紙7（ワード：16KB）
肝臓移植術後の抗免疫療法を担当する「主たる医師」のとき	別紙8	肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）	別紙8（PDF：107KB）	別紙8（ワード：16KB）
肝臓移植術後の抗免疫療法を担当する「連携機関の医師」のとき	別紙9	肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）	別紙9（PDF：104KB）	別紙9（ワード：16KB）
必須	---	病院・診療所の見取図	---	---

薬局

薬局

様式番号	様式・提出書類名	PDF	Word
様式第2号	申請書	様式第2号（PDF：144KB）	様式第2号（ワード：40KB）
別紙1	主として担当する薬剤師の経歴書（3年以上の調剤実務経験が必要です）	別紙1（PDF：67KB）	別紙1（ワード：15KB）
---	上記の薬剤師の薬剤師免許証（写し）	---	---
別紙2	調剤のために必要な設備及び施設の概要	別紙2（PDF：73KB）	別紙2（ワード：15KB）
---	薬局の見取図	---	---
---	薬局の設備構造の写真（身体に障害のある方に配慮した設備構造であることが分かる、出入口や待合室、廊下、トイレ等の写真）	---	---

指定訪問看護事業者等

指定訪問看護事業者等の指定には、当該対象者がいる時のみの登録になります。
詳しくは、仙台市障害者総合支援センターへお問い合わせ下さい。

変更があるときの提出書類

変更届を提出いただく場合

次のような変更がある場合は、すみやかに変更届を提出してください。

• 医療機関・薬局等の名称に変更があるとき
• 医療機関・薬局等の所在地に住居表示による変更があるとき
• 医療機関・薬局等の開設者の代表者氏名や住所に変更があるとき
• 薬局において、担当する薬剤師に変更があるとき（3年以上の調剤実務経験が必要です）

変更があるときの提出書類

提出が必要なとき	様式番号	様式・提出書類名	PDF	Word
病院・診療所（必須）	様式第6号	変更届（病院・診療所）	様式第6号（PDF：135KB）	様式第6号（ワード：44KB）
薬局（必須）	様式第7号	変更届（薬局）	様式第7号（PDF：135KB）	様式第7号（ワード：45KB）
指定訪問看護事業者等（必須）	様式第8号	変更届（指定訪問看護事業者）	様式第8号（PDF：144KB）	様式第8号（ワード：48KB）
薬局において、担当する薬剤師が変更になる場合	別紙	新たに担当する薬剤師の経歴書	別紙（PDF：66KB）	別紙（ワード：15KB）
薬局において、担当する薬剤師が変更になる場合	-	上記の薬剤師の薬剤師免許証（写し）	-	-

新規申請が必要となる場合

次のような変更がある場合は、新規申請扱いとなりますので、「新たに指定を受けるときの提出書類」欄をご参照ください。

• 病院・診療所において担当する医療の種類の変更・追加
• 病院・診療所において担当する医師の変更
• 医療機関・薬局等の移転による所在地の変更
• 医療機関・薬局等の開設者の変更

更新の申請をするとき

仙台市障害者総合支援センターから更新の案内が届いた場合は、期日までに更新申請の手続きを行ってください。

病院・診療所

記入要領はこちらをご欄ください。記入要領（PDF：55KB）

更新の申請をするときの病院・診療所

様式番号	様式・提出書類名	PDF	Word
様式第9号	更新申請書	様式第9号（PDF：153KB）	様式第9号（ワード：46KB）

薬局

更新の申請をするときの薬局

様式番号	様式・提出書類名	PDF	Word
様式第10号	更新申請書	様式第10号（PDF：129KB）	様式第10号（ワード：39KB）

指定訪問看護事業者等

更新の申請をするときの指定訪問看護事業者など

様式番号	様式・提出書類名	PDF	Word
様式第11号	更新申請書	様式第11号（PDF：146KB）	様式第11号（ワード：45KB）

指定を辞退したいとき

指定を辞退したい場合には、辞退届を提出してください。1か月以上の予告期間を設けて辞退することができます。

提出書類

辞退届	様式14号（PDF：86KB）	様式14号（ワード：33KB）

休止・廃止・再開したとき

医療機関の業務を休止・廃止・再開した場合には、休止・廃止・再開届を提出してください。

提出書類

休止・廃止・再開届	様式15号（PDF：88KB）	様式15号（ワード：17KB）

各書類の提出先

郵送もしくは直接持参により、仙台市障害者総合支援センターへ提出してください。
（ファクス、電子メール等による提出は受け付けておりません。）