主治医意見書

　仙台市の主治医意見書の様式を掲載しておりますので、ご活用ください。

※当様式は医療機関が主治医意見書を記入するためのものです。

主治医意見書（ワード：64KB）

主治医意見書（エクセル：420KB）

 

様式の使用にあたって

• 仙台市へ提出する場合のみ、当様式をご使用ください。他市町村とは項目が一部異なります。
• 医師の氏名欄については、医師本人の記入であることを確認する必要があることから、医師本人による自署をお願いします。記名の場合には押印願います。
• 印刷する場合には片面印刷にてお願いいたします。
• データ入力で作成した場合でも、区介護保険課より送付している返信用封筒よりお送り下さい。
  個人情報保護の観点からメール送信でのご提出はお控え下さい。

主治医意見書作成料について

　医療機関が宮城県内か県外かにより請求先が異なります。

1.宮城県内の場合

　仙台市では作成料の支払いを宮城県国民健康保険団体連合会へ委託しております。請求書の様式、提出につきましては、宮城県国民健康保険団体連合会のホームページをご確認ください。

宮城県国民健康保険団体連合会ホームページ（外部サイトへリンク）

2.宮城県外の場合

　主治医意見書を依頼した各区介護保険課より、請求書の送付及び支払いをいたします。詳細につきましては、各区介護保険課までお問い合わせください。