主治医意見書

　仙台市の主治医意見書の様式を掲載しておりますので、ご活用ください。

※当様式は医療機関が主治医意見書を記入するためのものです。

主治医意見書（ワード：59KB）

主治医意見書（エクセル：469KB）

 

様式の使用にあたって

• 仙台市へ提出する場合のみ、当様式をご使用ください。他市町村とは項目が一部異なります。
• 医師の氏名欄については、医師本人の記入であることを確認する必要があることから、医師本人による自署をお願いします。記名の場合には押印願います。
• 印刷する場合には片面印刷にてお願いいたします。
• データ入力で作成した場合でも、区介護保険課より送付している返信用封筒よりお送り下さい。
  個人情報保護の観点からメール送信でのご提出はお控え下さい。