• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書（エクセル：22KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書（PDF：157KB）
• 記載例（PDF：153KB）

届出書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙,色紙は不可）

事務の概要（制度のあらまし）

要支援1・2の認定を受けた方が,介護予防のサービスまたは介護予防・生活支援サービス事業を利用するためには,ケアプラン（介護予防サービス・支援計画）の作成が必要です。
ケアプランの作成を地域包括支援センター等に依頼した場合,また,ケアプランの届出内容（計画作成担当事業者,作成方法など）に変更があった場合には届出が必要です。なお,地域ごとに担当する地域包括支援センターが決まっています。
この届出により,介護保険被保険者証または介護保険資格者証に作成事業者の情報を記載して交付します。

• 介護予防サービスの利用に係るケアプランは自分で作成することもできますが,その場合は,区役所へのケアプランの提出や,サービス事業者との調整などをすべて自分で行うことになりますので,地域包括支援センター等に作成してもらうのが便利です。
• 要介護1～5の方は「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」を提出します。

事務の根拠

介護保険法第58条第4項,介護保険法施行規則第83条の9第1項等

届出方法等

1　届出場所

（1）区役所　介護保険課　介護保険係
（2）宮城総合支所　障害高齢課　高齢者支援係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（3）秋保総合支所　保健福祉課　福祉係

2　届出できる方

本人,家族,代理の方
※代理の方が届出するときは委任状が必要です。

3　届出に必要なもの

（1）申請者の確認書類（マイナンバーカード,免許証,パスポート等。）
（2）介護保険被保険者証,または介護保険資格者証（認定申請中の場合）
（3）委任状（代理の方による申請の場合）
(4)マイナンバーを記載する場合は、マイナンバーがわかる書類と本人であることが確認できる書類（PDF：132KB）
＜参考＞社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）について

4　手数料

なし

5　郵送による届出

郵送での手続きも可能となっております。

6　電子申請について

総務省が運営するマイナポータル内のぴったりサービスを利用した電子申請を受付しております。なお、利用にあたっては、マイナンバーカード、電子認証に対応したスマートフォンやパソコンが必要となります。
電子申請は、マイナポータルの「ぴったりサービス」から行うことができます。
（マイナポータル（外部サイトへリンク））

記載上の注意事項

「適用年月日」の欄は,地域包括支援センター等とケアプラン作成等の契約を締結した年月日を正確に記載してください。いつからその地域包括支援センター等からサービスを受けているか（その日から当該事業者にケアプラン作成等に係る費用が給付される）を判断するための情報になります。

審査のめやす

1. 届出者が要支援者（要支援1・2）であるか確認します。
2. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書に記載されている,区分（新規：新規の認定申請,更新：更新認定申請または区分変更申請）,被保険者の住所・氏名・生年月日・被保険者番号,居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する事業者の事業所名・所在地,変更の場合はその理由及び変更年月日（適用年月日）が記入されているか,署名欄には被保険者本人の署名（ただし,やむを得ない事由により本人が署名できない場合で,届出人が本人・家族以外の場合は,委任状が必要です。）がなされているかを確認します。
3. 介護保険被保険者証または介護保険資格者証を回収します。
4. 届出書に記載されている地域包括支援センターがお住まいの地域の担当か,計画作成を担当する事業者が,指定居宅介護支援事業者または基準該当居宅介護支援事業者であるか確認します。
5. 届出の受理ができない場合
   (1)作成依頼する地域包括支援センター,指定居宅介護支援事業者または基準該当居宅介護支援事業者が存在しない場合
   (2)仙台市の被保険者でない場合（住所地特例の方は除く）
   (3)被保険者本人の署名がない場合

標準処理期間（処理期間のめやす）

1.窓口で申請された場合…原則として即時交付

2.郵送で申請された場合…担当係に到達してから1週間以内

3.電子申請された場合…申請から1週間以内

お問い合わせ先

区役所・総合支所	担当部署	電話番号
青葉区役所	介護保険課介護保険係	022-225-7211（代表）
宮城総合支所	障害高齢課高齢者支援係	022-392-2111（代表）
宮城野区役所	介護保険課介護保険係	022-291-2111（代表）
若林区役所	介護保険課介護保険係	022-282-1111（代表）
太白区役所	介護保険課介護保険係	022-247-1111（代表）
秋保総合支所	保健福祉課福祉係	022-399-2111（代表）
泉区役所	介護保険課介護保険係	022-372-3111（代表）