添付ファイル

特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）（PDF：268KB）

特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）（ワード：90KB）

特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）（記載例）（PDF：266KB）

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙,色紙は不可）

事務の概要（制度のあらまし）

要介護・要支援の認定を受けた方が,指定特定福祉用具販売事業者から福祉用具を購入した場合で,申請によりその福祉用具が「特定福祉用具」であり被保険者の日常生活の自立を助けるために必要である場合は,その費用の一部を支払います。福祉用具の購入費の限度額は,1年間（4月1日～翌年3月31日）で1人につき10万円（消費税込）です。例えば10万円の福祉用具を購入した場合,実際に支給される額は,利用者負担が1割の方は9割分の9万円,2割の方は8割分の8万円,3割の方は7割分の7万円です。

福祉用具購入費の支給については,「償還払い方式」「受領委任払い方式」のいずれかを選択することができます。支給方式によって,必要な申請書が異なりますのでご注意ください。

支払い方式の詳細

受領委任払い方式	最初から利用者負担（1割または2割または3割）分の負担のみで福祉用具を購入できる方式です。仙台市に申し出を行っている事業者から福祉用具を購入する場合に利用できます（事業者が9割または8割または7割分を仙台市に請求します）。 購入費用の全額を負担せずに利用者負担分の支払いで購入できるため,一時的な負担が軽減されます。 申請は,上記の「特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）」をご利用ください。 受領委任払い方式が利用できる事業所の情報は、ケアマネジャーや各区役所介護保険課にご確認ください。
償還払い方式	被保険者が,いったん全額を負担し,申請により9割または8割または7割分が福祉用具購入費として後日払い戻しされる方式です。 申請は,こちら「特定福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）」をご利用ください。

なお,対象以外の福祉用具には支給できませんので,購入を予定している場合はケアマネジャーによく相談するとともに,事前に区役所に相談してください。

事務の根拠

介護保険法第44条,56条

申請方法等

1　申請場所

区役所　介護保険課　介護保険係

2　申請できる方

本人（申請書の提出は家族,代理の方（委任状が必要）もできます。）

3　申請に必要なもの

1. 特定福祉用具購入費支給申請書
2. ケアプラン(居宅介護・予防介護サービス計画)の写し
   ケアマネジャー,地域包括支援センターの職員にケアプランの作成を依頼している場合は特定福祉用具が必要である旨が記載されたケアプランの写しを提出ください。
3. 特定（介護予防）福祉用具販売計画の写し
   特定（介護予防）福祉用具販売事業者の福祉用具専門相談員が作成した福祉用具販売計画の写しを提出ください。
4. 領収証(被保険者あてのもの)
5. 購入した福祉用具のパンフレット等（写し可）
   オーダーによる福祉用具の場合は,仕様書等（サイズや形状がわかるもの）と設置後の写真等
6. 介護保険被保険者証（写し可）
7. 介護保険負担割合証（写し可）
8. 委任状（代理の方による申請の場合）

　排泄予測支援機器を購入する場合は、以下の9・10の書類も必要です。

4　手数料

なし

5　郵送による届出

原則として不可（領収証や被保険者証等の原本を確認する必要があるため）

審査のめやす

1. 特定福祉用具購入費支給申請書に,支給を受けたい被保険者の氏名・被保険者証番号・生年月日・福祉用具名・製造事業社名及び販売事業者名・販売事業者の事業者番号・購入金額・購入日・福祉用具が必要な理由（ケアプランを持参している場合は不要）・申請者の署名（申請年月日・住所・氏名・電話番号・印鑑）・口座振込依頼欄が記入されているか確認します。
2. 申請書署名欄の記載者が本人か確認します。（本人以外の場合,記載者により申請書の余白に氏名・続柄等を記載してもらいます。また,本人家族以外の場合には委任状が必要になります。）
3. 受取人が,受領委任払い方式で福祉用具販売を実施できる事業者であるか確認します。
4. 銀行口座名義人が受取人か確認します。
5. 特定（介護予防）福祉用具販売計画が適正に作成されているか確認します。
6. 購入した福祉用具のパンフレット等により,記載されている機能が特定福祉用具種目に適合しているか確認します。
7. 申請した福祉用具のみの金額の領収証か確認します。
8. 領収証の金額が、負担割合と合っているか確認します。
9. 福祉用具が必要な理由内容を確認します。
10. 当該購入日と同じ年度内（支給限度期間内）に申請された福祉用具と同一種目の購入費支給が既に行われていないか確認します。
11. 当該支給限度期間内に福祉用具購入費として既に支給した金額が支給限度額を越えていないか確認します。
12. 給付費の支給ができない場合
    (1)必要な領収証がない場合
    (2)特定福祉用具に該当しない場合
    (3)福祉用具が必要と認められない場合
    (4)同年度内に同一種目の福祉用具購入に対し給付されている場合
    (5)保険料滞納により給付の一時差止を受けている場合

標準処理期間（処理期間のめやす）

毎月20日までに申請いただいたものについては,翌月の10日に指定口座に振り込みます。
※20日が土日祝日にあたる場合等は締切日が前後する場合がありますので,窓口へご確認ください。
※振込日は処理状況や金融機関の営業日等の関係で前後する場合があります。

お問い合わせ先

区役所・総合支所	担当部署	電話番号
青葉区役所	介護保険課介護保険係	022-225-7211（代表）
宮城総合支所	障害高齢課高齢者支援係	022-392-2111（代表）
宮城野区役所	介護保険課介護保険係	022-291-2111（代表）
若林区役所	介護保険課介護保険係	022-282-1111（代表）
太白区役所	介護保険課介護保険係	022-247-1111（代表）
秋保総合支所	保健福祉課福祉係	022-399-2111（代表）
泉区役所	介護保険課介護保険係	022-372-3111（代表）