届出書様式

• 介護保険要介護認定等情報提供申出書（第6条用）（PDF：212KB）

届出書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙,色紙は不可）,両面印刷でご使用ください。

事務の概要（制度のあらまし）

介護保険要介護認定等情報提供申出書にて提供可能な目的以外の目的のために、要介護認定等情報の提供を求める場合、こちらの届出書にて申出が可能です。

事務の根拠

仙台市介護保険要介護認定等情報の提供手続き等を定める要綱

申請方法等

1　申請場所

各区役所介護保険課介護保険係

窓口もしくは郵送にて受付可能　

2　申請できる方

• 被保険者ご本人または介護に関わるご家族
• 被保険者ご本人または介護に関わるご家族より同意を受けた方

3　申請に必要なもの

（1）申請者の確認書類（マイナンバーカード,免許証,パスポート等。郵送での申請の際は,写しを添付。）
（2）申出者が介護に関わるご家族の場合は、介護に関わるご家族であることがわかる書類（介護保険被保険者証、介護保険関連の通知等）
（3）申出書に被保険者等の署名がない場合は,被保険者等の同意がなされたことを示す同意書

4　手数料

なし

審査のめやす

申出書の記載内容及び必要書類について確認します。

標準処理期間（処理期間のめやす）

1.窓口で申請された場合…原則として即時交付（利用目的等によっては、後日交付となる場合があります。）

2.郵送で申請された場合…担当係に到達してから1週間以内

お問い合わせ先

区役所	担当部署	電話番号
青葉区役所	介護保険課介護保険係	022-225-7211（代表）
宮城野区役所	介護保険課介護保険係	022-291-2111（代表）
若林区役所	介護保険課介護保険係	022-282-1111（代表）
太白区役所	介護保険課介護保険係	022-247-1111（代表）
泉区役所	介護保険課介護保険係	022-372-3111（代表）