• 介護保険要介護認定等情報提供申出書（PDF：258KB）

届出書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙,色紙は不可）,両面印刷でご使用ください。

事務の概要（制度のあらまし）

要介護認定等に係る情報を提供することにより,被保険者の状況に応じた良質な介護サービス計画の作成及び被保険者の指定介護老人福祉施設等への円滑な入所を支援する。

事務の根拠

仙台市介護保険要介護認定等情報の提供手続き等を定める要綱

申請方法等

1　申請場所

各区役所　介護保険課　介護保険係

2　申請できる方

• 被保険者ご本人または介護に関わっているご家族
• 被保険者と介護サービス等の提供に係る契約を締結した事業者等
• 被保険者の介護予防支援計画を作成する地域包括支援センター
• 被保険者が入所対象者となる入所申込をされた介護老人福祉施設等

3　申請に必要なもの

（1）申請者の確認書類（マイナンバーカード,免許証,パスポート等。郵送での申請の際は,写しを添付。）
※申請者が被保険者ご本人又は介護に関わるご家族以外の場合,上記に加え,
（2）契約書^（※）又は入所申込書（郵送での申請の際は,写しを添付。）
（3）申出書に被保険者の署名がない場合は,同意書又は委任状

^{（※）当市に対し居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書又は介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書が提出されている場合は省略可能です。}

4　手数料

なし

5　郵送による申請

窓口での申請が困難な場合,郵送での手続きも可能となっております。審査区へ郵送をお願いいたします。

審査のめやす

申出書の記載内容及び必要書類について確認します。

標準処理期間（処理期間のめやす）

1.窓口で申請された場合…原則として即時交付

2.郵送で申請された場合…担当係に到達してから1週間以内

お問い合わせ先

区役所	担当部署	電話番号
青葉区役所	介護保険課介護保険係	022-225-7211（代表）
宮城野区役所	介護保険課介護保険係	022-291-2111（代表）
若林区役所	介護保険課介護保険係	022-282-1111（代表）
太白区役所	介護保険課介護保険係	022-247-1111（代表）
泉区役所	介護保険課介護保険係	022-372-3111（代表）