添付ファイル

申請書類

• 【～R8.7】介護保険負担限度額認定申請書兼同意書　※表面と裏面2つのシートに分かれています。（エクセル：34KB）
• 【～R8.7】介護保険負担限度額認定申請書兼同意書（PDF：216KB）
• 【R8.8～】介護保険負担限度額認定申請書兼同意書　※表面と裏面2つのシートに分かれています。（エクセル：34KB）
• 【R8.8～】介護保険負担限度額認定申請書兼同意書（PDF：216KB）
• 委任状（PDF：199KB）

記入例

• 介護保険負担限度額認定申請書兼同意書（記入例）（PDF：273KB）

申請上の注意点

• 介護保険負担限度額認定の申請について（PDF：134KB）

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙,色紙は不可）

施設サービス等の食費・居住費（滞在費）について

施設サービス等を利用するときの費用について

施設サービス等を利用する場合は,利用者負担額（1～3割負担分）のほか,食費,居住費（室料・光熱水費相当分）,日常生活費などをご負担いただきます。

お支払いいただく額のめやす（基準費用額：日額）

「基準費用額」とは,食費及び居住費としてかかる平均的な費用を基に厚生労働大臣が定めているものです（下表参照）。実際にご負担いただく金額は,基準費用額をめやすとして,施設と利用者との契約により決定します。
※令和8年8月から食費の基準費用額が変更されます。

 

	食費 （日額）	居住費（日額）
		ユニット型個室	ユニット型個室的 多床室	従来型個室		多床室
				特養等	老健・医療院等	特養等	老健・医療院　（室料を徴収する場合）	老健・医療院等　　　　　 （室料を徴収しない場合）
令和8年7月まで	1,445円	2,066円	1,728円	1,231円	1,728円	915円	697円	437円
令和8年8月以降	1,545円

 

特定入所者介護（予防）サービス費について

所得が少ない方の負担を軽減する制度「特定入所者介護（予防）サービス費の支給」

所得が少ない方の負担が重くならないよう,所得に応じて負担限度額を設け,施設との契約により定められた利用者負担額から負担限度額を引いた額を「特定入所者介護（予防）サービス費」として介護保険から支給することにより,負担限度額で利用することが可能になります。対象になるのは,下表の利用者負担段階第1段階から第3段階(2)に該当し,預貯金等に関する要件を満たす方です。
「特定入所者介護（予防）サービス費」の支給を受け,負担限度額で利用できるようにするためには,「負担限度額認定申請」を行い,認定を受ける必要があります。

この制度の対象者と預貯金等の資産の額

利用者 負担段階	被保険者の所得状況等							預貯金等(※5)の資産の額
第1段階	生活保護を受けている方							-
	本人・配偶者(※1)・世帯全員が市町村民税非課税で,本人が老齢福祉年金を受給している方(老齢福祉年金受給者)							単身：1,000万円以下 夫婦：2,000万円以下
第2段階	本人・配偶者(※1)・世帯全員が市町村民税非課税で,本人の前年の課税年金及び非課税年金（障害年金,遺族年金等）の年金収入額と年金以外の合計所得金額(※2)の合計が82万6,500円(※4)以下の方							単身：650万円以下 夫婦：1,650万円以下
第3段階(1)	本人・配偶者(※1)・世帯全員が市町村民税非課税で,本人の前年の課税年金及び非課税年金（障害年金,遺族年金等）の年金収入額と年金以外の合計所得金額(※2)の合計が82万6,500円(※4)を超え120万円以下の方							単身：550万円以下 夫婦：1,550万円以下
第3段階(2)	本人・配偶者(※1)・世帯全員が市町村民税非課税で,本人の前年の課税年金及び非課税年金（障害年金,遺族年金等）の年金収入額と年金以外の合計所得金額(※2)の合計が120万円を超える方							単身：500万円以下 夫婦：1,500万円以下
第4段階 (※3)	本人・配偶者(※1),または世帯の中に市町村民税課税者がいる方							-

※1　配偶者は別世帯または事実婚の場合も含まれます。配偶者からDV(ドメスティック・バイオレンス)防止法における暴力を受けた場合や,行方不明の場合は除きます。
※2　「合計所得金額」は,給与収入等から必要経費等を差し引いた金額と,土地建物等の譲渡所得(特別控除後)などの分離課税所得の合計で,地方税法上の合計所得金額とは異なります。また,合計所得金額がマイナスの場合は0円となります。なお,令和3年度から適用されている税制改正(給与所得控除・公的年金等控除の見直し)の影響により合計所得金額が増額する場合は,税制改正前の計算方法で求めた合計所得金額と同額となるよう控除等を行います。　　　　　　　　　　
※3　利用者負担第4段階の方が施設に入所し,食費・居住費を負担することにより,在宅で生活される他の世帯員（別世帯の配偶者を含む）が生計困難となる場合には,一定要件を満たす場合に限り,入所者の利用者負担段階を軽減できる場合があります。
※4　令和8年8月より,利用者負担段階第2段階・第3段階(1)について,所得基準額が変更（80万9,000円⇒82万6,500円）されます。
※5　預貯金等とは,現金,預貯金,信託,有価証券,金銀などの貴金属などをいいます。（負債がある場合は,預貯金等の額から差し引くことができます。）また,2号被保険者の預貯金等の資産の要件は,単身1,000万円,夫婦2,000万円となります。

減額認定の有効期間

減額認定の有効期間は,原則として申請日の属する月の初日から毎年7月31日までです。引き続き減額の認定を希望される場合は,毎年更新申請していただく必要があります。

各利用者負担段階の負担限度額（日額）

利用者負担段階・第1段階

食費 （日額）	居住費（滞在費）
	ユニット型個室	ユニット型個室的 多床室	従来型個室		多床室
			特養等	老健・医療院等	特養等	老健・医療院（室料を徴収する場合）	老健・医療院等（室料を徴収しない場合）
300円	880円	550円	380円	550円	0円	0円	0円

利用者負担段階・第2段階※<>内は(介護予防)短期入所生活介護・療養介護の場合

食費 （日額）	居住費（滞在費）
	ユニット型個室	ユニット型個室的 多床室	従来型個室		多床室
			特養等	老健・医療院等	特養等	老健・医療院（室料を徴収する場合）	老健・医療院等（室料を徴収しない場合）
390円　　 <600円>	880円	550円	480円	550円	430円	430円	430円

利用者負担段階・第3段階(1)

食費 （日額）	居住費（滞在費）
	ユニット型個室	ユニット型個室的 多床室	従来型個室		多床室
			特養等	老健・医療院等	特養等	老健・医療院（室料を徴収する場合）	老健・医療院等（室料を徴収しない場合）
650円　　 <1,000円>	1,370円	1,370円	880円	1,370円	430円	430円	430円
680円　　 <1,030円>

※<>内は(介護予防)短期入所生活介護・療養介護の場合

※「食費（日額）」の上段が令和8年7月までの金額,下段が令和8年8月以降の金額になります。

 

利用者負担段階・第3段階(2)※<>内は(介護予防)短期入所生活介護・療養介護の場合

食費 （日額）	居住費（滞在費）
	ユニット型個室	ユニット型個室的 多床室	従来型個室		多床室
			特養等	老健・医療院等	特養等	老健・医療院（室料を徴収する場合）	老健・医療院等（室料を徴収しない場合）
1,360円　　 <1,300円>	1,370円	1,370円	880円	1,370円	430円	430円	430円
1,420円 <1,360円>
	1,470円	1,470円	980円	1,470円	530円	530円	430円

※<>内は(介護予防)短期入所生活介護・療養介護の場合

※「食費（日額）」,「居住費（滞在費）」の上段が令和8年7月までの金額,下段が令和8年8月以降の金額になります。

• 特養等＝（地域密着型）介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）,（介護予防）短期入所生活介護
• 老健・医療院等＝介護老人保健施設,介護医療院,（介護予防）短期入所療養介護

※基準費用額を超えた金額や,交付を受けた認定証に記載された負担限度額を超えた金額を支払った場合には,給付の対象となりません。

事務の根拠

介護保険法第51条の3,4,第61条の3,4,介護保険法施行規則第83条の6等

申請方法等

1　申請場所

（1）区役所　介護保険課　介護保険係
（2）宮城総合支所　障害高齢課　高齢者支援係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（3）秋保総合支所　保健福祉課　福祉係

2　申請できる方

本人,家族,代理の方（委任状が必要）
※家族以外の代理の方が申請する場合は委任状が必要です。

※申請書にマイナンバーを記載する場合は,家族の申請でも委任状が必要になりますが,被保険者本人の「介護保険被保険者証」や「介護保険負担限度額認定証」の原本を持参できる場合は省略できます。

3　申請に必要なもの

（1）申請者の確認書類（マイナンバーカード,免許証,パスポート等。）
（2）介護保険負担限度額認定申請書兼同意書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（3）介護保険被保険者証
（4）介護保険負担限度額認定証（現在交付されている場合）
（5）預貯金等の額を確認できる書類（本人と配偶者の分が必要です。）

• 本人の住所以外に結果通知を送付する場合は、委任状もしくは送付先の設定が必要です。
• 預貯金（普通・定期など）……通帳や口座残高が分かるもの（写しでも可）
  ※金融機関名,口座番号,口座名義,申請日直近から2か月間の記帳内容を確認しますので,申請日直近に記帳したものをご提出ください。
• 有価証券（株式・国債・地方債・社債など）,投資信託等……購入先口座残高が分かるもの等（写しでも可）
  ※申請日直近から2か月以内の「時価」を確認します。
• 金銀などの貴金属……貴金属を預けている口座の残高がわかるもの等（写しでも可）
  ※金融機関名,口座番号,口座名義,申請日直近から2か月間の残高等を確認します。
• その他…負債のある方は,借用証書等
  ※預貯金などの額から負債額分を差し引くために確認します。（預貯金等の合計額が基準額以下の場合は負債の確認書類の提出は不要です。）

（6）申請者本人,別世帯の配偶者または同じ世帯の中に,申請する年の1月2日以降（サービス利用月が1月～7月分の申請の場合は申請する年の前年の1月2日以降）に仙台市に転入された方や,仙台市外にお住まいの方がいる場合は,その方の「市町村民税非課税証明書」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※マイナンバーを利用する場合,「市民税非課税証明書」の提出は不要です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（7）仙台市外の市区町村で生活保護を受給されている方は,生活保護を受給していることが確認できる書類（保護証明書等）
（8）境界層の方は,境界層該当証明書
（9）委任状（本人,ご家族以外の方が申請される場合および本人の住所以外に結果通知を送付する場合は委任状が必要です。）
（10）マイナンバーを記載する場合は,マイナンバーがわかる書類と本人であることが確認できる書類（PDF：128KB）
＜参考＞社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）について

4　手数料

なし

5　郵送による申請

郵送での手続きも可能となっております。

6　電子申請について

総務省が運営するマイナポータル内のぴったりサービスを利用した電子申請を受付しております。なお、利用にあたっては、マイナンバーカード、電子認証に対応したスマートフォンやパソコンが必要となります。
電子申請は、マイナポータルの「ぴったりサービス」から行うことができます。
（マイナポータル（外部サイトへリンク））

審査のめやす

1. 申請書に,本人の氏名・被保険者証番号・生年月日,介護保険施設に入所している場合は入所している施設名称・所在地が記入されているか,また,申請書を本人以外が記入している場合は,代筆者の氏名・住所が記入されているかを確認します。
2. 被保険者証を提示していただき,要介護（要支援）認定を受けているかを確認します。
3. 提出された書類等により,対象者に該当するかを確認します。

交付方法

郵送により交付いたします。

お問い合わせ先

区役所・総合支所	担当部署	電話番号
青葉区役所	介護保険課介護保険係	022-225-7211（代表）
宮城総合支所	障害高齢課高齢者支援係	022-392-2111（代表）
宮城野区役所	介護保険課介護保険係	022-291-2111（代表）
若林区役所	介護保険課介護保険係	022-282-1111（代表）
太白区役所	介護保険課介護保険係	022-247-1111（代表）
秋保総合支所	保健福祉課福祉係	022-399-2111（代表）
泉区役所	介護保険課介護保険係	022-372-3111（代表）