介護保険負担限度額認定申請書（旧措置入所者用）

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙,色紙は不可）

事務の概要（制度のあらまし）

介護保険法施行時（平成12年4月1日）に特別養護老人ホームへ入所していた方（旧措置入所者）に対しての経過措置として,所得の状況に応じて食費と居住費の軽減を行います。

事務の根拠

介護保険法施行法第13条等

申請方法等

1　申請場所

（1）区役所　介護保険課　介護保険係
（2）宮城総合支所　障害高齢課　高齢者支援係
（3）秋保総合支所　保健福祉課　福祉係

2　申請できる方

本人,家族,代理の方（委任状が必要）
※家族以外の代理の方が申請するときは委任状が必要です。
※申請書にマイナンバーを記載する場合は,家族の申請でも委任状が必要になりますが,被保険者本人の「介護保険被保険者証」や「介護保険負担限度額認定証」の原本を持参できる場合は省略できます。

3　申請に必要なもの

（1）申請者の確認書類（マイナンバーカード,免許証,パスポート等。）
（2）介護保険被保険者証
（3）介護保険特定負担限度額認定証（現在交付されている場合）
（4）申請する年の1月2日以降（サービス利用月が1月～7月分の申請の場合は申請する年の前年の1月2日以降）に仙台市に転入された方や,仙台市外にお住まいの方は,「市町村民税非課税証明書」
（5）マイナンバーを記載する場合は,マイナンバーがわかる書類と本人であることが確認できる書類（PDF：132KB）

＜参考＞社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）について

4　手数料

なし

5　郵送による申請

郵送での手続きも可能となっております。

審査のめやす

申請書に,本人の氏名・被保険者証番号・生年月日,入所している施設名称・所在地が記入されているか,また,申請書を本人以外が記入している場合は,代筆者の氏名・住所が記入されているかを確認します。
被保険者証を提示していただき,要介護（要支援）認定を受けているかを確認します。
提出された証明書により,対象者に該当するかを確認します。

標準処理期間（処理期間のめやす）

原則として後日郵送により交付いたしますが,仙台市の公簿等により確認できる場合は,その場で交付いたします。

お問い合わせ先
区役所・総合支所	担当部署	電話番号
青葉区役所	介護保険課介護保険係	022-225-7211（代表）
宮城総合支所	障害高齢課高齢者支援係	022-392-2111（代表）
宮城野区役所	介護保険課介護保険係	022-291-2111（代表）
若林区役所	介護保険課介護保険係	022-282-1111（代表）
太白区役所	介護保険課介護保険係	022-247-1111（代表）
秋保総合支所	保健福祉課福祉係	022-399-2111（代表）
泉区役所	介護保険課介護保険係	022-372-3111（代表）