介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（施設向け）

届出書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙は不可）

事務の概要（制度のあらまし）

介護保険の被保険者（40歳～64歳の公的医療保険の加入者及び65歳以上の方）が市区町村を越えて介護保険施設等に入所し,住所を移した場合には,施設所在地の被保険者とはならず,入所する前に居住していた市区町村の被保険者となります。これを住所地主義の特例（住所地特例）といいます。住所地特例に該当する場合,入所する前に居住していた市区町村へ届出が必要となっており,住所地特例施設から市区町村へも,入退所する方の情報提供についてご協力いただいておりますので,上の入所・退所連絡票を提出してくださるようお願いします。

住所地特例の対象となる施設は以下のとおりです。

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
介護医療院
有料老人ホーム
軽費老人ホーム
ケアハウス
サービス付き高齢者向け住宅（※）
養護老人ホーム

※　有料老人ホームに該当するサービス（介護,食事の提供等）を行っているものであって,地域密着型特定施設に該当しない限り,対象となります。

事務の根拠

介護保険法第13条

提出方法

1　届出場所

持参もしくは郵送
（1）区役所　介護保険課　介護保険係
（2）宮城総合支所　障害高齢課　高齢者支援係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（3）秋保総合支所　保健福祉課　福祉係

2　提出できる方

介護保険住所地特例対象施設担当者

3　提出に必要なもの

なし

4　手数料

なし

受理時の確認内容

連絡票に,入退所者情報（入退所年月日・被保険者証番号・氏名・生年月日・性別・入所前の住所又は退所後の住所・退所理由）,保険者情報（保険者名・保険者番号）,施設情報（名称・電話番号・住所）が記入されているかを確認します。

標準処理期間（処理期間のめやす）

施設所在地の市区町村に届出内容を確認した後,新しい住所が記載された介護保険被保険者証を,ご本人様あてに郵送により交付いたします。

お問い合わせ先

お問い合わせ先
区役所・総合支所	担当部署	電話番号
青葉区役所	介護保険課介護保険係	022-225-7211（代表）
宮城総合支所	障害高齢課高齢者支援係	022-392-2111（代表）
宮城野区役所	介護保険課介護保険係	022-291-2111（代表）
若林区役所	介護保険課介護保険係	022-282-1111（代表）
太白区役所	介護保険課介護保険係	022-247-1111（代表）
秋保総合支所	保健福祉課福祉係	022-399-2111（代表）
泉区役所	介護保険課介護保険係	022-372-3111（代表）