このページでは、介護保険事業者に係る申請・届出書類等を掲載しています。申請・届出を行うサービス種別により、様式が異なるものもありますので、以下より該当サービスを選択のうえ、申請・届出を行ってください。なお、このページで示した様式は、国の示す標準様式です。異なる様式で提出された申請・届出については、訂正・差替えをお願いする場合がございますので、予めご了承ください。

• 居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所・介護保険施設の申請・届出様式はこちらをクリック
• 地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・居宅介護支援事業事業所・介護予防支援事業所の申請・届出様式はこちらをクリック
• 介護予防・日常生活支援総合事業事業所（訪問介護型サービス・通所介護型サービス・生活支援訪問型サービス・生活支援通所型サービス）の申請・届出様式はこちらをクリック

居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所・介護保険施設の申請・届出様式

　居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所・介護保険施設の各種手続きの際に提出が必要となる様式は、下の一覧表よりご確認ください。なお、一覧表に記載されている資料のほか、届出内容に対応する申請書(届出書)の提出が必要となりますのでご留意ください。

• 指定（許可）申請書添付書類一覧（PDF：143KB）
• 更新申請添付書類一覧（PDF：108KB）
• 変更届添付書類一覧（PDF：166KB）

申請・届出様式（居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所・介護保険施設）

別紙様式一覧

1	別紙様式第一号（一）	指定（許可）申請書（エクセル：43KB）
2	別紙様式第一号（二）	指定（許可）更新申請書（エクセル：29KB）
3	別紙様式第一号（三）	指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書（エクセル：32KB）
4	別紙様式第一号（四）	指定を不要とする旨の申出書（エクセル：21KB）
5	別紙様式第一号（五）	変更届出書（エクセル：24KB）
6	別紙様式第一号（六）	再開届出書（エクセル：20KB）
7	別紙様式第一号（七）	廃止・休止届出書（エクセル：23KB）
8	別紙様式第一号（八）	指定辞退届出書（エクセル：22KB）
9	別紙様式第一号（九）	介護老人保健施設・介護医療院　開設許可事項変更申請書（エクセル：22KB）
10	別紙様式第一号（十）	介護老人保健施設・介護医療院　管理者承認申請書（エクセル：21KB）
11	別紙様式第一号（十一）	介護老人保健施設・介護医療院　広告事項許可申請書（エクセル：20KB）

付表（居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所・介護保険施設）

サービス別付表一覧

1	付表第一号（一）	訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：29KB）
2	付表第一号（二）	訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：21KB）
3	付表第一号（三）	訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：28KB）
4	付表第一号（四）	訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：27KB）
5	付表第一号（五）	居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：23KB）
6	付表第一号（六）	通所介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：57KB）
7	付表第一号（七）	通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：24KB）
8	付表第一号（八）	短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型）（エクセル：33KB）
9	付表第一号（九）	短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型)（エクセル：36KB）
10	付表第一号（十）	短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）（エクセル：38KB）
11	付表第一号（十一）	短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：36KB）
12	付表第一号（十二）	特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：27KB）
13	付表第一号（十三）	福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：17KB）
14	付表第一号（十四）	特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：17KB）
15	付表第一号（十五）	介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項（エクセル：33KB）
16	付表第一号（十六）	介護老人保健施設の許可等に係る記載事項（エクセル：39KB）
17	付表第一号（十七）	介護医療院の許可等に係る記載事項（エクセル：54KB）

介護給付費体制届関係様式

　介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式はこちらをクリック

標準様式（居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所・介護保険施設）

標準様式一覧

1	標準様式1	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（ZIP：1,763KB） ※サービス別に様式が異なりますので、ご確認のうえご使用ください。
2	標準様式2	受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（エクセル：14KB）
3	標準様式3	平面図（エクセル：13KB）
4	標準様式4	設備・備品等一覧表（エクセル：14KB）
5	標準様式5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
6	標準様式6	誓約書（エクセル：28KB）
7	標準様式7	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
8	標準様式8	協力医療機関に関する届出書（エクセル：51KB）

独自様式（居宅サービス事業所・介護予防サービス事業所・介護保険施設）

独自様式一覧

1	独自様式1	経歴書（エクセル：17KB）
2	独自様式2	実務経験証明書（エクセル：17KB）
3	独自様式3	役員名簿（エクセル：12KB）

業務管理体制に係る様式

　介護サービス事業者の業務管理体制整備に関する届出については、こちらをクリック

 

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地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・居宅介護支援事業事業所・介護予防支援事業所の申請・届出様式

　地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・居宅介護支援事業事業所・介護予防支援事業所の各種手続きの際に提出が必要となる様式は、下の一覧表よりご確認ください。なお、一覧表に記載されている資料のほか、届出内容に対応する申請書(届出書)の提出が必要となりますのでご留意ください。

• 指定申請書添付書類一覧（PDF：124KB）
• 更新申請添付書類一覧（PDF：97KB）
• 変更届添付書類一覧（PDF：142KB）

申請・届出様式（地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・居宅介護支援事業事業所・介護予防支援事業所）

別紙様式一覧

1	別紙様式第二号（一）	指定申請書（エクセル：29KB）
2	別紙様式第二号（二）	指定更新申請書（エクセル：29KB）
3	別紙様式第二号（三）	廃止・休止届出書（エクセル：23KB）
4	別紙様式第二号（四）	変更届出書（エクセル：23KB）
5	別紙様式第二号（五）	再開届出書（エクセル：20KB）
6	別紙様式第二号（六）	指定辞退届出書（エクセル：21KB）

付表（地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・居宅介護支援事業事業所・介護予防支援事業所）

サービス別付表一覧

1	付表第二号（一）	定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：24KB）
2	付表第二号（二）	夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：25KB）
3	付表第二号（三）	地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：43KB）
4	付表第二号（四）	認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）（エクセル：46KB）
5	付表第二号（五）	認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型）（エクセル：50KB）
6	付表第二号（六）	小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：35KB）
7	付表第二号（七）	認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：26KB）
8	付表第二号（八）	地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：24KB）
9	付表第二号（九）	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項（エクセル：32KB）
10	付表第二号（十）	複合型サービス事業所（看護小規模多機能型居宅介護事業所）の指定等に係る記載事項（エクセル：37KB）
11	付表第二号（十一）	指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：19KB）
12	付表第二号（十二）	指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：20KB）

介護給付費体制届関係様式

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標準様式（地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・居宅介護支援事業事業所・介護予防支援事業所）

標準様式一覧

1	標準様式1	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（ZIP：2,104KB） ※サービス別に様式が異なりますので、ご確認のうえご使用ください。
2	標準様式2	管理者経歴書（エクセル：17KB）
3	標準様式3	平面図（エクセル：12KB）
4	標準様式4	設備等一覧表（エクセル：14KB）
5	標準様式5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
6	標準様式6	誓約書（エクセル：25KB）
7	標準様式7	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
8	標準様式8	協力医療機関に関する届出書（エクセル：51KB）

独自様式（地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・居宅介護支援事業事業所・介護予防支援事業所）

独自様式一覧

1	独自様式1	経歴書（エクセル：17KB）
2	独自様式2	実務経験証明書（エクセル：17KB）
3	独自様式3	関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（ワード：31KB）
4	独自様式4	役員名簿（エクセル：12KB）

業務管理体制に係る様式

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介護予防・日常生活支援総合事業事業所（訪問介護型サービス・通所介護型サービス・生活支援訪問型サービス・生活支援通所型サービス）の申請・届出様式

　介護予防・日常生活支援総合事業事業所（訪問介護型サービス・通所介護型サービス・生活支援訪問型サービス・生活支援通所型サービス）の各種手続きの際に提出が必要となる様式は、下の一覧表よりご確認ください。なお、一覧表に記載されている資料のほか、届出内容に対応する申請書(届出書)の提出が必要となりますのでご留意ください。

• 指定申請書添付書類一覧（PDF：96KB）
• 更新申請添付書類一覧（PDF：83KB）
• 変更届添付書類一覧（PDF：90KB）

申請・届出様式（介護予防・日常生活支援総合事業事業所（訪問介護型サービス・通所介護型サービス・生活支援訪問型サービス・生活支援通所型サービス））

別紙様式一覧

1	別紙様式第三号（一）	変更届出書（エクセル：21KB）
2	別紙様式第三号（二）	再開届出書（エクセル：20KB）
3	別紙様式第三号（三）	廃止・休止届出書（エクセル：22KB）
4	別紙様式第三号（四）	指定申請書（エクセル：31KB）
5	別紙様式第三号（五）	指定更新申請書（エクセル：28KB）

付表（介護予防・日常生活支援総合事業事業所（訪問介護型サービス・通所介護型サービス・生活支援訪問型サービス・生活支援通所型サービス））

サービス別付表一覧

1	付表第三号（一）	訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：29KB）
2	付表第三号（二）	通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：46KB）

介護給付費体制届関係様式

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標準様式（介護予防・日常生活支援総合事業事業所（訪問介護型サービス・通所介護型サービス・生活支援訪問型サービス・生活支援通所型サービス））

標準様式一覧

1	標準様式1	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（ZIP：313KB） ※サービス別に様式が異なりますので、ご確認のうえご使用ください。
2	標準様式2	平面図（エクセル：13KB）
3	標準様式3	設備等一覧表（エクセル：14KB）
4	標準様式4	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
5	標準様式5	誓約書（エクセル：14KB）

独自様式（介護予防・日常生活支援総合事業事業所（訪問介護型サービス・通所介護型サービス・生活支援訪問型サービス・生活支援通所型サービス））

独自様式一覧

1	独自様式1	経歴書（エクセル：17KB）
2	独自様式2	実務経験証明書（エクセル：17KB）
3	独自様式3	役員名簿（エクセル：12KB）

業務管理体制に係る様式

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お問い合わせ

仙台市健康福祉局介護事業支援課

仙台市青葉区国分町三丁目3-7-1市役所本庁舎5階

電話：022-214-8318（施設指導係）

　　　022-214-8192（居宅サービス指導係）

　　　022-214-8626（ケアマネジメント指導係）