更新日:2021年4月1日

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介護保険サービス事業者向け様式

申請及び届出の必要書類について

各種手続きの際に提出が必要となる様式は、下のファイルより御確認ください。なお、一覧表に記載されている資料のほか、届出内容に対応する申請書(届出書)の提出が必要となりますのでご留意ください。

各種様式

申請・届出様式

 

様式一覧
1 様式第1号 指定(許可)申請書(エクセル:60KB)
2 様式第1号の2 特定施設入居者生活介護指定変更申請書(ワード:36KB)
3 様式第2号 指定を不要とする旨の届出書(エクセル:22KB)
4 様式第3号 変更届出書(エクセル:24KB)
5 様式第3号の2 再開届出書(エクセル:21KB)
6 様式第4号 廃止・休止届出書(エクセル:25KB)
7 様式第5号 指定辞退届出書(エクセル:22KB)
8 様式第6号 指定(許可)更新申請書(エクセル:26KB)
9 様式第7号 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(エクセル:23KB)
10 様式第8号 介護老人保健施設管理者承認申請書(エクセル:22KB)
11 様式第9号 介護老人保健施設広告事項許可申請書(エクセル:22KB)

 

付表

 

サービス別付表一覧
1 付表1 訪問介護・訪問介護型サービス・生活支援訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(エクセル:25KB)
2 付表2 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:18KB)
3 付表3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:23KB)
4 付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB)
5 付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項(エクセル:23KB)
6 付表6 通所介護・通所介護型サービス・生活支援通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(エクセル:33KB)
7 付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(エクセル:21KB)
8 付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型)(エクセル:25KB)
9 付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型)(エクセル:26KB)
10 付表8-3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)(エクセル:27KB)
11 付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB)
12 付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:26KB)
13 付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項(エクセル:18KB)
14 付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項(エクセル:17KB)
15 付表13 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:22KB)
16 付表14-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(エクセル:34KB)
17 付表14-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)(エクセル:35KB)
18 付表15 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:34KB)
19 付表16 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:25KB)
20 付表17 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:24KB)
21 付表18 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定に係る記載事項(エクセル:29KB)
22 付表19 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:23KB)
23 付表20 看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:35KB)
24 付表21 地域密着型通所介護(療養通所介護)・通所介護型サービス・生活支援通所介護型サービス事業所の指定に係る記載事項(エクセル:28KB)
25 付表22 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(エクセル:21KB)
26 付表23 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(エクセル:28KB)
27 付表24 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(エクセル:28KB)
28 付表25 介護医療院の許可に係る記載事項(エクセル:28KB)

介護給付費体制届関係様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式は、下のリンクからダウンロードください。

居宅サービス・介護予防サービス・施設サービスはこちら

地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防サービスはこちら

介護予防・日常生活支援総合事業はこちら

参考様式

 

参考様式一覧
1 参考様式1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:113KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問系サービス記入例)(エクセル:70KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所系サービス記入例)(エクセル:78KB)

2 参考様式2 平面図(エクセル:12KB)
3 参考様式3 設備・備品等一覧表(エクセル:13KB)
4 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:11KB)
5 参考様式5 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(エクセル:14KB)
6 参考様式6

誓約書及び役員名簿(エクセル:48KB)

7 参考様式6-2 関係市区町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(ワード:30KB)
8 参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)
9 参考様式8 経歴書(管理者)(エクセル:16KB)
10 参考様式9 経歴書(ワード:42KB)
11 参考様式9-2

実務経験証明書(エクセル:17KB)

 

業務管理体制に係る様式

介護サービス事業者の業務管理体制整備に関する届出については、以下のページからダウンロードください。

介護サービス事業者の業務管理体制整備に関する届出について

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お問い合わせ

健康福祉局介護事業支援課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎8階

電話番号:022-214-8169

ファクス:022-214-4443