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更新日:2022年6月10日
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各種手続きの際に提出が必要となる様式は、下のファイルより御確認ください。なお、一覧表に記載されている資料のほか、届出内容に対応する申請書(届出書)の提出が必要となりますのでご留意ください。
1 | 様式第1号 | 指定(許可)申請書(エクセル:60KB) |
---|---|---|
2 | 様式第1号の2 | 特定施設入居者生活介護指定変更申請書(ワード:36KB) |
3 | 様式第2号 | 指定を不要とする旨の届出書(エクセル:22KB) |
4 | 様式第3号 | 変更届出書(エクセル:24KB) |
5 | 様式第3号の2 | 再開届出書(エクセル:21KB) |
6 | 様式第4号 | 廃止・休止届出書(エクセル:25KB) |
7 | 様式第5号 | 指定辞退届出書(エクセル:22KB) |
8 | 様式第6号 | 指定(許可)更新申請書(エクセル:26KB) |
9 | 様式第7号 | 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(エクセル:23KB) |
10 | 様式第8号 | 介護老人保健施設管理者承認申請書(エクセル:22KB) |
11 | 様式第9号 | 介護老人保健施設広告事項許可申請書(エクセル:22KB) |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式は、下のリンクからダウンロードください。
1 | 参考様式1 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:113KB) |
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2 | 参考様式2 | 平面図(エクセル:12KB) |
3 | 参考様式3 | 設備・備品等一覧表(エクセル:13KB) |
4 | 参考様式4 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:11KB) |
5 | 参考様式5 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(エクセル:14KB) |
6 | 参考様式6 | |
7 | 参考様式6-2 | 関係市区町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(ワード:30KB) |
8 | 参考様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:11KB) |
9 | 参考様式7-2 | 指定介護予防支援事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:49KB) |
10 | 参考様式8 | 経歴書(管理者)(エクセル:16KB) |
11 | 参考様式9 | 経歴書(ワード:42KB) |
12 | 参考様式9-2 | |
13 | 参考様式10 | 誓約書(指定介護予防支援事業)(エクセル:63KB) |
14 | 参考様式10-2 | 役員名簿(指定介護予防支援事業)(エクセル:31KB) |
介護サービス事業者の業務管理体制整備に関する届出については、以下のページからダウンロードください。
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